山東濟寧某輻照廠人員受超劑量照射事故分析

1.事故經過

山東省濟寧市某輻照廠是一家民營企業，其靜態堆碼式鈷-60 輻照裝置（設 計裝源活度 30 萬 Ci，事故時活度約 3.8 萬 Ci），建于上世紀 90 年代，用于輻射 加工大蒜、圓蔥、中藥和醫療器具等。輻照室規模較小，主屏蔽材料為石材及土 磚等，設備設施十分簡陋，后來自行改造加裝了貨物自動輸送系統。 2004 年 10 月 21 日 17 時，由于該輻照裝置的鐵網門安全聯鎖、降源限位開 關、踏板降源裝置、三道防人誤入光電聯鎖、拉線開關等安全聯鎖系統全部失靈， 放射源未能正常回落到井下安全位置，該輻照廠兩名工作人員在未攜帶輻射監測 儀器及個人劑量報警儀的情況下，通過迷道（與貨物輸送同一通道）進入輻照室， 查看裝有脫水蔬菜的貨架是否到位。兩人在輻照室距放射源約 0.8-1.7m 距離內 整理和擺放貨物，10 分鐘左右感覺有些不舒服，便跑出輻照室，進控制室觀察 發現放射源在升起位置，隨即降源到安全位置，之后不久出現嘔吐癥狀。 事故發生后，該單位立即將兩人送往縣醫院就治，于 22 日 6 時 30 分將兩人 送往山東省疾病預防控制中心，之后轉入省立醫院診治，23 日下午又將兩人送 往北京 307 醫院接受治療，最終治療無效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是： （1）工作人員違反安全操作規程，在輻照裝置未降源、未攜帶輻射監測儀 器和個人劑量報警儀的情況下進入輻照室。 （2）輻照室的鐵網門安全聯鎖、降源限位開關、踏板降源裝置、三道防人 誤入光電聯鎖、拉線開關等安全聯鎖系統失靈，放射源未能正常回落至井下安全 位置，輻照裝置處于“帶病"工作狀態。

本起事故的根本原因： 7（1）該輻照裝置建于上世紀 90 年代初，后又自行改造，設計不規范，設備 簡陋，沒有達到國家標準的相關安全要求。 （2）該單位管理混亂，規章制度和操作規程不健全；輻照裝置控制室門鎖 破損，無專人管理，人員可以隨意進出；輻照裝置安全設施未進行必要的維修維 護工作，必要的安全設施失效，致使人員受照。 （3）輻照裝置操作人員缺乏必要的防護知識和安全意識，進入輻照室未攜 帶輻射監測儀器及個人劑量報警儀，違規操作。

3.經驗教訓

（1）輻照裝置的設計、建造（包括改造）必須嚴格遵守國家相關的法規標 準要求，確保其固有安全性，并經安全評價及審管機構的審批確認，嚴禁私自建 設和改造。 （2）輻照裝置運營單位應嚴格遵守國家有關法規要求，建立健全輻射安全 管理制度和安全規程，落實安全責任，加強安全管理，確保輻射工作人員按章操 作，做好輻射安全和防護工作。 （3）輻照裝置運營單位應對輻照裝置及其安全設施進行定期的維修維護， 保證各項安全聯鎖系統和安全設施的有效性。 （4）輻照裝置運營單位應加強安全文化建設，做好輻射工作人員安全和防 護培訓工作，增強安全和防護意識和能力，嚴禁未經相關培訓的無資質人員上崗 操作